Nieuw: Ebook - Van Gespannen Buik Naar Rust (direct te downloaden) -->
Praktijk voor kPNI & orthomoleculaire therapie
Home
FAQ
Contact
Aanbod
kPNI Consult
Ontlasting onderzoek
Suiker analyse
Groepstraject
Groepstraject: Grip op Migraine
Werkwijze
kPNI therapie
Orthomoleculaire geneeskunde
Tarieven
Artikelen
Kennisbank
Productreviews
Testen
Shop
E-book: Herstel je opgeblazen buik
10% korting supplementen
Vitaily
Zelftesten
Wat de dokter nog niet ziet
Word Weer Mens
Voor therapeuten: Behandelplan sjabloon
Over
Missie en visie
Wat anderen zeggen
Redactioneel proces
Home
Aanbod
kPNI Consult
Ontlasting onderzoek
Suiker analyse
Groepstraject
Grip op Migraine
Werkwijze
kPNI therapie
Orthomoleculaire geneeskunde
Tarieven
Artikelen
Kennisbank
Productreviews
Testen
Shop
E-book: Herstel je opgeblazen buik
10% korting supplementen
Vitaily
Zelftesten
Wat de dokter nog niet ziet
Word Weer Mens
Voor therapeuten: Behandelplan sjabloon
Over
Missie en visie
Wat anderen zeggen
Redactioneel proces
FAQ
Contact
Home
Consult inplannen
✕
Aanmelden groepstraject
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
*
Dag
Maand
Jaar
Adres
*
Straat + huisnummer
Plaats
Postcode
E-mailadres
*
Telefoon
*
Naam huisarts
Adres huisarts
Zorgverzekeraar
*
Zorgverzekeringsnummer
*
Burgerlijke staat
Beroep / studie
Hoeveel uur per week werk je?
Hobby’s en sport
*
Gewicht
*
Voer een nummer in van
5
tot
200
.
Lengte
*
Afkomst
Huidige klachten
Vink aan wat van toepassing is
Hartproblemen
Beroerte
Hoge bloeddruk
Lage bloeddruk
Slechte bloedcirculatie
Hoog cholesterol
Diabetes type 1 of 2
Spataderen
Oedeem
Snel blauwe plekken krijgen
Astma
Bronchitis
Moeite met ademhalen
Voedselallergieën
Pollen-, huisdieren- of huisstofmijtallergie
Gebitsproblemen
Acné
Psoriasis
Eczeem
Brandend maagzuur
Obstipatie
Dunne ontlasting
Buikpijn
Opgeblazen gevoel
Winderigheid
Menstruatiecyclusproblemen
Blaasontsteking
Zwangerschap
Artrose
Osteoporose
Hernia
Reuma
Stijfheid
Hypermobiliteit
Hoofdpijn
Migraine
Duizeligheid
Flauwvallen
Oorsuizen
Slapeloosheid
Burn-out
Vermoeidheid
Depressief
Eetstoornissen
Angstaanvallen
Nervositeit
Hyperventilatie
Stress werk
Stress thuis
Fybromyalgie
Vroegere klachten
Vink aan wat van toepassing is
Hartproblemen
Beroerte
Hoge bloeddruk
Lage bloeddruk
Slechte bloedcirculatie
Hoog cholesterol
Diabetes type 1 of 2
Spataderen
Oedeem
Snel blauwe plekken krijgen
Astma
Bronchitis
Moeite met ademhalen
Voedselallergieën
Pollen-, huisdieren- of huisstofmijtallergie
Gebitsproblemen
Acné
Psoriasis
Eczeem
Brandend maagzuur
Obstipatie
Dunne ontlasting
Buikpijn
Opgeblazen gevoel
Winderigheid
Menstruatiecyclusproblemen
Blaasontsteking
Zwangerschap
Artrose
Osteoporose
Hernia
Reuma
Stijfheid
Hypermobiliteit
Hoofdpijn
Migraine
Duizeligheid
Flauwvallen
Oorsuizen
Slapeloosheid
Burn-out
Vermoeidheid
Depressief
Eetstoornissen
Angstaanvallen
Nervositeit
Hyperventilatie
Stress werk
Stress thuis
Fybromyalgie
Welke behandelingen onderga je momenteel?
Ben je ooit onder behandeling (geweest) van een specialist? Zo ja, waarvoor?
Ben je wel eens opgenomen in het ziekenhuis? Zo ja, waarvoor?
Eerdere onderzoeken
Heb je al eerder relevante onderzoeken laten uitvoeren? Zet hier de datum (ongeveer) neer en de uitslagen.
Je kunt hier ook een bestand uploaden van een onderzoek.
Je kunt hier ook een bestand uploaden van een onderzoek.
Max. bestandsgrootte: 512 MB.
Gebruik je medicatie of supplementen? Zo ja, welke? (graag meenemen)
Hoe ziet je dagelijkse voedingspatroon eruit?
*
Beschijf kort wat je meestal eet en drinkt bij het ontbijt, lunch, avondeten en tussendoormomenten.
Hoe ziet je (dagelijks) bewegingspatroon eruit?
*
Hoeveel uur zit je gemiddeld per dag? Doe je dageljks aan wandelen of fietsen?
Gezondheidsklachten in familie
*
Zijn (waren) er relevante gezondheidsklachtenin je (directe) familie? Denk aan maag/darmklachten, allergieën, ernstige of chronische ziektes etc.
Wat heb je al gedaan om je klachten te verhelpen?
Wat verwacht je van het groepstraject?
*
Hoe heb je Leef Preventief gevonden?
*
Google
Social media
Tijdschrift
Via een andere praktijk of specialist
Via vrienden, familie etc.
Voor welk groepstraject wil je je aanmelden?
*
Make een keuze
Grip op Migraine
Overige opmerkingen
Afronding & Toestemming
*
Vink aan als je het ermee eens bent! Let op: als je hier vakjes overslaat, mag ik wettelijk gezien jouw gegevens NIET bewaren en verwerken. Vink je niet alle vakjes aan, dan verwijder ik je gegevens direct en zal ik je aanvraag niet in behandeling nemen.
Ik heb de Privacy Policy op https://leefpreventief.nl/privacybeleid gelezen en ga ermee akkoord dat mijn gegevens (beveiligd) worden opgeslagen met geen enkel ander doel dan om mijn aanvraag en behandeling goed te kunnen uitvoeren (ik sla je gegevens niet langer op dan nodig).
Ik heb alle vragen naar waarheid ingevuld.
Betaling
*
Je aanmelding is pas definitief als het bedrag voor het groepstraject is voldaan. Je ontvangt na het versturen van dit formulier binnen enkele dagen de factuur per e-mail.
Ik ga akkoord met de kosten voor het groepstraject en zal binnen 7 dagen na ontvangst van de factuur het bedrag overmaken.
Δ
Vragen?
info(@)leefpreventief.nl
© 2017-2021 Leef Preventief. Alle rechten voorbehouden.